Theo quy định,
người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến sẽ được
quỹ BHYT chi trả phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp
khám chữa bệnh đúng tuyến đều được BHYT chi trả phí điều trị.
Điều 23, Luật
Bảo hiểm Y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung tại khoản 16, Điều 1, Luật Bảo hiểm Y
tế 2014) có quy định 12 trường hợp không được BHYT chi trả chi phí điều trị dù
đi khám chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể như sau:
1. BHYT không
chi trả chi phí khám chữa bệnh cho các trường hợp đã được ngân sách nhà nước
chi trả, bao gồm:
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng;
- Khám thai định kỳ, sinh con;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường
hợp cấp cứu hoặc bệnh nhân đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến
chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng sau:
+ Người có công với cách mạng.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo
quy định của pháp luật.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh
sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
2. Trường hợp
điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Người dân
đi khám sức khỏe.
4. Sử dụng
các dịch vụ hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình; nạo hút/phá thai,
trừ trường hợp phải đình chỉ thai kỳ do nguyên nhân bệnh lý của sản phụ hoặc
thai nhi.
5. Điều trị tật
khúc xạ về mắt, lác, cận thị, trừ trường hợp trẻ dưới 6 tuổi.
6. Người bệnh
sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
7. Bệnh nhân
sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt,
máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám, chữa bệnh và phục hồi
chức năng.
8. Bệnh nhân
khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác.
9. Các trường
hợp cần giám định bao gồm giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y
tâm thần.
10. Tham gia
thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
11. Khám bệnh,
chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
12. Xét nghiệm,
chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Kim
Huệ